1.你认为自己有记忆问题吗？
1. 是，2. 否
2.你回忆3~5 天前的对话有困难吗？
1. 是，2. 否
3.你觉得自己近两年有记忆问题吗？
1. 是，2. 否
4.下列问题经常发生吗：忘记对个人来说重要的日期（如生日）？
1. 经常，2. 偶尔，3. 从未
5.下列问题经常发生吗： 忘记常用号码（如手机号、身份证号等）？
1. 经常，2. 偶尔，3. 从未
6.总的来说，你是否认为自己要做的事儿或要说的话容易忘记？
1. 是，2. 否
7.下列问题经常发生吗：到了商店忘记要买什么？
1. 经常，2. 偶尔，3. 从未
8.你认为自己的记忆力比5 年前要差吗？
1. 是，2. 否
9.你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗？
1. 是，2. 否
注：参考评分标准：二分类选项，是：1 分，否：0 分；三分类选项，经常：1 分，偶尔：0.5 分，从未：0 分；最后总分为各条目得分相加。
【解读】得分越高，提示出现轻度认知障碍的可能性越高。 认知正常者，中位得分3分，轻度认知障碍的患者中位得分5分。如果您的得分在7分或7分以上，建议尽快就诊。请注意，此表仅用于初步自测，不能用于诊断。请到正规医院的记忆门诊、神经内科、精神科、老年科进行规范化诊疗，听从专业医生的建议。
